世卫组织：各国对是否能够以合理价格获取耐药结核病治疗表示担忧

日内瓦6月5日（TWN）：参加第72届世界卫生大会（WHA）的成员国成员国重申了他们终止结核病（TB）的承诺，但对耐药结核病（DR-TB）表示严重关切，目前这种结核病治疗成本高昂，超出了许多国家结核病项目的能力范围。

2018年9月26日，联合国大会主席以“联合起来终止结核病：积极应对全球结核病流行”为主题，召开了联合国首届结核病防治问题高级别会议。于2019年5月20日至28日在日内瓦举行的世界卫生大会“终止结核病”议程项目，正是此次高级别会议的后续行动。

结核病是全球十大死因之一，是艾滋病毒感染者死亡的主要原因，也是抗微生物药物耐药性感染致死的主要原因。2017年，全球估计有1000万人感染结核病，约有130万人死亡，艾滋病毒阳性患者中另有30万人死亡。

2014年，第67届世界卫生大会通过了结核病预防、治疗及控制的全球战略和目标（即“终止结核病战略”）。其中包括相比于2015年，在2016-2030年之间，将结核病死亡人数减少90%，结核病发病率减少80%。该战略和2030年可持续发展议程旨在于2030年终止结核病流行。

世卫组织总干事关于议程项目（A72/20）的报告，回顾了世卫组织向第70届世界卫生大会提交的关于执行WHA67.14号决议方面所取得进展的汇报。报告“警告称，根据上报给世卫组织的国家数据，目前各国的行动和投资远远低于所需水平”；并补充道“2018年全球结核病报告依旧表明，我们并不能在2030年前结束这一流行病”。

高级别会议所通过的以行动为导向的政治宣言，重申了在可持续发展目标和结核病战略目标下实现2030年终止结核病的承诺。总干事的报告强调了政治宣言所作的一些新承诺，包括：

– “承诺提供诊断和治疗，致力于从2018年到2022年间成功治疗4000万结核病患者，包括350万儿童，150万耐药结核病患者（其中包括115000名儿童）……旨在实现对患者有效且普及性的有品质诊断、治疗、护理和相应支持的目标，为患者排除经济上的困难，并特别注重为每年最有可能错失品质护理的400万人群中的弱势群体、边缘人群及社区提供服务。”

– “承诺根据国内情况迅速扩大结核病感染检测的范围，为最有可能患病的人群预防结核病，提供预防性治疗，并重点关注高负担国家。从而实现到2022年，接受预防性治疗的人数至少达到3000万，其中包括400万5岁以下儿童、其他2000万结核病患者的家庭接触人员、600万艾滋病毒携带者，并希望让更多的人受益……”

然而，总干事在报告中对世界卫生组织成员提醒道，“耐药结核病治疗的持续负担以及获取治疗的机会不足，代表着公共卫生危机和健康安全威胁。2017年，约有55.8万人需要接受治疗耐药结核病，但其中只有四分之一的人参加了治疗。全球治疗成功率仍然很低，仅为55%，而目标成功率则为90%”。

对治疗耐药结核病非常重要的两种新药——贝达喹啉（bedaquiline）和德拉马尼（delamanid），价格都很昂贵。据无国界医生组织（MSF）估计，“对那些至少需要服用18个月贝达喹啉的人来说，较长时间的个体化治疗方案的花费现在可能会超过2000美元，这将比先前的标准治疗价格上涨50%。对于那些可能需要20个月同时服用贝达喹啉和德拉马尼的患者，治疗价格可能会上涨500%，治疗方案的花费约为9000美元”。

2018年8月，世界卫生组织（WHO）建议扩大贝达喹啉（由强生公司J＆J生产）的使用范围，使其成为治疗耐药结核病的核心药物，将副作用更严重的治疗作为最后手段。无国界医生组织（MSF）指出，其“研究显示，比起不再被推荐的旧治疗方案，含有两种新药贝达喹啉和德拉马尼的耐药结核病治疗方案的价格显著上涨。耐药结核病患者必须根据他们的耐药结核病类型，接受至少五种不同疗程药物组成的个体化治疗”。

贝达喹啉和德拉马尼在中国、印度、印度尼西亚等结核病负担较重的国家获得了广泛的专利，阻碍了仿制药竞争者进入市场，阻隔了更实惠的治疗来源。世界卫生大会期间，成员国和民间社会的干预反映了他们在这方面面临的挑战。

尼日利亚代表非洲区域发言，指出该区域结核病的高负担、将这种治疗纳入全民健保覆盖范围的重要性以及由结核病治疗带来的财政挑战。南非对诊断的高昂价格表示担忧。

阿尔及利亚特别指出耐多药结核病（MDR）所带来的挑战，以及将结核病治疗方案与艾滋病毒/艾滋病治疗方案结合起来的重要性。伊朗、基里巴斯（代表太平洋岛屿国家）、坦桑尼亚、泰国和赞比亚也提到了耐多药结核病，呼吁秘书处提供支持以解决这一问题。

马尔代夫代表东南亚发言，呼吁通过利用TRIPS（《与贸易有关的知识产权协议》）灵活性和当地药物生产，提供价格更为合理的治疗和诊断。

阿根廷、墨西哥、摩洛哥和巴拉圭等国强调，在应对结核病时，必须考虑结核病的社会和经济决定因素。这些国家还提到了采取人权办法的重要性。

罗马尼亚代表欧洲联盟，呼吁捐助者筹集资金。特别是对低收入国家而言，全球基金发挥着重要作用。

无国界医生组织（MSF）要求成员国更新其国家指导方针，将含有口服贝达喹啉的耐多药结核病治疗方案纳入其中，并拒绝任何阻碍充分利用TRIPS灵活性（包括强制许可）的提案。无国界医生组织还呼吁各国拒绝结核病药物、诊断和疫苗基于价值的定价和分级定价模式，因为这些模式阻碍了患者获取价格合理的药物。

国际保健合作组织（Medicus Mundi International）在人民健康运动（Peoples Health Movement）和第三世界网络（Third World Network）的支持下，强调了耐多药结核病治疗（即贝达喹啉和德拉马尼）的高成本，并指出疗程6个月所需的德拉马尼将花费1700美元，这会影响各国向患者提供治疗的能力。他们补充道，虽然南非通过谈判将贝达喹啉的价格降至400美元，但研究表明，每年疗程的数量为108000个，该药可以每月仅为16美元的价格生产和销售并有利润。该声明还指出，贝达喹啉在印度、中国、俄罗斯和南非等大多数高负担国家获得了专利，呼吁成员国利用合法的TRIPS灵活性，如强制许可或政府使用，以确保患者以合理的价格获得药物，而不是依靠不可持续的捐赠计划。那些没有授予结核病药物专利的国家则需要探索生产仿制药的机会，为结核病负担较高的国家提供药品。

在国际兽医学生协会的支持下，国际医学学生协会联合会、世界医学协会和国际药学学生联合会呼吁成员国和捐助者需要积极填补新治疗方案、预防、监测和诊断方面的资金缺口。他们进一步强调，“应利用TRIPS灵活性来降低耐多药结核病治疗方案的成本，推广医疗点诊断，特别针对是耐多药结核病和广泛耐药结核病的快速诊断”，并补充道，“在疾病负担最大的国家，应大规模扩展这一点”。他们呼吁成员国“尽快制定和实施抗结核药物的管理机制，特别是针对门诊的管理机制，以支持多部门共同努力终止结核病；并敦促所有利益攸关方优先对学生和医疗保健专业人员进行关于耐多药和广泛耐药结核病诊断和管理的教育，确保为卫生专业人员提供个人防护设备”。该声明强调，“终止结核病与全民健康覆盖议程（UHC）密切相关。排除经济困难、使患者获得护理、适当的诊断和完整的治疗过程，是制止这一流行病的先决条件。”