抗微生物药物耐药性述评︰应对全球耐药感染
概述
2016年5月抗微生物药物耐药性评估小组（简称耐药性评估小组）发表了一份由英国政府和惠康基金联合委托的《抗微生物药物耐药性述评》，本简报针对此述评进行剖析。此外，无国界医生（MSF）还建议，各国政府和决策者不妨在即将举行的政府间会议，包括将于 9 月举行的7国集团峰会、20国集团峰会和联合国高级别会议中，探讨抗微生物药物耐药问题。
在无国界医生的工作中，解决抗微生物药物耐药性传染问题是一项迫在眉睫的挑战。在约旦因战争受伤的人身上；在尼日尔的新生儿身上，在伊拉克烧伤病房的病人身上，我们都看到了耐药性的出现。在几项研究中，我们的医生都记录到一些超级耐药性细菌存在，比如超广谱β-内酰胺酶、抗碳青霉烯类肠杆菌属以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。最近，我们已经开始使用诸如多粘菌素等最高级别的抗生素来治疗多重耐药革兰氏阴性菌。
要应对日益严重的包括耐药结核病在内的抗微生物药物耐药性是巨大的挑战。因此，无国界医生赞同耐药性评估小组对抗微生物药物耐药所带来的挑战的认识，认同其在拟议的九项干预措施中所采取的广泛的跨区域性的和全球性的措施，认可其在量化政府不作为成本中所作出的有用贡献。
我们的分析对某些可采纳的拟议的干预措施作了一系列的考虑。我们还在其它领域提供额外的建议，比如：改善医疗工具，加强管理，并采取我们认为的更加全面的保护措施，来更有效地确保政府配置优先，尤其是针对那些被忽略，受影响最严重的人群。本分析遵循“以病人的一切需求为应对中心”的理念。
分析
我们的分析就无国界医生获授权开展工作，并具备反应经验的不同干预项目的各方面，包括抗微生物药物耐药述评提供的后续步骤和预计成本展开评论。
干预措施一：一次广泛的全球性的提升公众意识运动
我们有必要增强公众对于抗微生物药物耐药的认识。任何拟议的与耐药性作斗争的全球性干预措施要获得成功，都取决于它们反映公众健康需求以及揭示各个国家特殊性的能力，无论是高收入国家和发展中国家都一样。当前有关耐药性的焦点和对其高度关注是通过一种主要由政府领导,慈善家和学术界引导的某种“自上而下”的方法来体现的。此外，耐药性问题本质上并不只包含某种单一疾病或属于某一单一部门，因此缺乏专门的民间组织和病人宣传团体的强劲支持。然后，我们需要牢记的是，在过去几十年，成功应对与健康相关的挑战的模式往往是自下而上的。无国界医生认同，提升意识运动是为病人、医生和处方医生提供信息并引发行为改变行为策略的一个重要因素，但提升意识运动并不能代替一个强有力的专门的民间团体所能产生的积极作用。目前没有一个更广泛的民间团体，也没有更广泛的民间团体的参与和认识应该被视为一种严重缺陷。
基于以上种种挑战，拟议的全球性意识运动成功与否将取决于现有的民间团体和社区网络及结构对核心信息的理解和占有，而不仅限于那些全球健康组织，因为全球卫生组织主要致力于实现可持续发展目标，提升全民卫生覆盖率，捍卫人类健康权以及通过发起全球运动使更多人获得便宜的药物、诊疗和疫苗。不可避免的是，从一开始就要兼容现有民间团体的工作和宣传。
而且，确保各个地区能够合理使用抗生素的措施的模式，必然会因各个国家的背景和抗生素使用模式的不同而不同，有鉴于此，现有的已经参与的国家性的以及/或者区域性的民间组织运动应当告知如何量身打造信息和运动，同时要包括前面提到的不同政府的加入。
干预措施2:改善环境卫生,预防感染蔓延
无国界医生认同这是一个至关重要的干预领域。感染预防和控制（IPC）应该是任何讨论有关抗微生物药物耐药管理的核心。
减少住院时间是一个值得考虑的方面，可以减少不必要的住院治疗。因为住院治疗有可能会增加住院感染（医疗护理相关的感染，HAI），尤其是细菌感染。长期住院治疗会增加医院内细菌感染的风险，且这更可能是抗药性感染。在无国界医生工作范围内，这类数据有限且有瑕疵，但从来自中低收入国家的整体数据显示，住院感染率高于高收入国家的2至3倍[1]。
由于缺乏对医疗护理设施的投资，导致这些设施里人满为患，最终造成感染预防和控制措施匮乏，因而，在推行勤洗手和其他感染预防和控制的措施时，我们也要考虑医疗护理设施的可获得性，以及对其增加适当投资。
干预措施3：减少农业中非必要使用抗菌素的次数，防止其传播到环境中
无国界医生无法对农业中抗生素的使用进行评论，但是他们对最高级别抗生素粘杆菌素逐渐出现耐药性这一情况深表担忧，报道称，这是由于畜牧用药造成的[2]。我们对于如何在人类身上使用抗生素有着严格的管理规定，这些规定也应当被转化成能适用于控制抗生素在动物身上使用的规定，否则在预防耐药性的产生和延长抗生素效力的方面，我们将无法取得任何进展[2]。
对于制造药物所产生的垃圾，无国界医生建议，要制定并实施国际标准来规范，如何在生产抗生素活性成分和抗生素产品过程中，将所产生的活性药物成份排放到环境中。一些涉及到药物制造厂选址评估的实体，比如世界卫生组织（简称世卫）资格预审项目，欧洲药品和医疗质量理事会,美国医药公约,药品检验公约和药品检验合作计划，都能够指导制定这些标准，并鼓励各国制定国家性规定。
干预措施4：改善人类和动物耐药性的全球监测体系
想要更好地进行全球和国家干预，呼吁建立全球监测既重要，又必不可少。要完成这幅蓝图，就要建立统一的监督方式，改进有关抗生素耐药模式，使用方式，处方，销售以及使用等数据。尤其是耐药模式, 为了得到所有必要的数据,特别是国家性耐药模式的数据，需要开发适当的诊断工具和平台，应对资源稀缺的设置问题。在关键地区进行实地调查，以此作为一个出发点，是很有益处的。也有必要与世卫组织和其它联合国有关机构密切合作，提升监测能力。
除了收集数据以外，如何分享数据，如何应用数据，谁最终拥有这些数据，这些都是许多研究和医疗机构正在努力应对的难题。这个系统需要允许监测数据，不仅在科学、学术和研究领域,而且在政府和联合国有关机构之间能公开地透明地共享。由于最近埃博拉疫情在西非爆发,无国界医生与其它组织共享数据和生物样品(通过生物信息库)来促进知识的共享和合理使用,同时也试图采取安全措施来阻止滥用数据，并允许向更大的数据库和未来的研究贡献数据。
干预措施5：推广新的快速诊断方法，减少不必要的抗生素使用
无国界医生同意，提高快速护理诊疗的可及性很有必要。耐药性述评中给出的建议是把起点放在高收入国家，这些国家已经建立了运转良好的医疗保健系统和基础设施。然而，这样的建议对于发展中国家来说可能不适用也不可行。例如，在许多国家，诊断和处方的基础可能不是由医生或者指导方针来驱动，而是由最小的基础设施来实行的。
在2020年之前，如果能批准这些国家的所有处方都必须由检测技术来引导，通过这种方式，在高收入国家为诊疗建立并增加一个基本的可盈利的市场，或许有可能会促进这些国家诊断测试的发展。然而，在开始研究开发时，没有考虑到中低收入国家诊疗技术的适用性，这样的诊疗技术可能将不适用于这些国家。这是源于这样一个事实,技术和医疗护理的需求是完全不同的。按照无国界医生的经验,产品的改进并不会自动进行，而且很少会以一个令人满意的方式进行。
对于中低收入国家来说，这份报告并没有解决三个相互关联的难题:如何确定会优先考虑中低收入国家的特定需求,出现的诊断是否适合中低收入国家的要求,以及他们是否将能够负担得起这样的诊疗技术。
虽然报告确实介绍了目标产品简介的使用说明，但没有提出谁负责设计目标产品简介。无国界医生建议，为确保包括中低收入国家的特定需求在内的所有需求都能得到体现，要由世卫组织联合其成员国共同指导研发目标产品简介。目标产品简介要与随后跟进的咨询专家工作小组报告中的使用标准相符合，同时要得到世界卫生大会66.22决议和69.23决议所有成员国的通过。
诊疗技术的可负担性也是一个关键的问题，因为除述评中所拟议的措施之外，其它措施也应当被考虑。首先，目标产品简介应包含诊疗技术的可负担性目标，以确保后续的诊疗不会被破坏，因为，在市面上，通过经验来使用抗生素仍是一个价格便宜的选择。其次，鼓励建立强调互通性的开放体系将有助于确保产品能被广泛使用，并能够允许通过竞争来提高产品价格可负担,随后的制造商会按照现有的诊断来设计,从而降低成本。
第三,该报告提出了一个“诊断市场刺激(DMS)”。作为解决中低收入国家支付能力壁垒的方案，它通过创建一个基金,为中低收入国家的制造商充值。虽然充值可以减轻国家的成本,但经验表明,他们经常——尽管他们拥有明显的“经济价值”——并不适用于所有需要它的国家。中等收入国家可能要自筹资金，以较高的价格来使用这样的诊疗技术。以全球疫苗免疫联盟（Gavi）为例，它被当做是“诊断市场刺激(DMS)”的模型，目前只有54个成员国，在接下来5年，这些国家中有16个将失去全球疫苗和免疫联盟的支持和帮助。这些国家将面临疫苗费用大幅增加的情况，同时，可能无法应对同时失去资助者的支持和失去全球最低价格的局面[3]。这会危及到它们的全国疫苗接种项目。最终，中等收入国家使用昂贵的新型疫苗的进度将落后于低收入国家[4]。
这份报告也没有考虑到市场规模,且该市场规模有希望会很大，也没有考虑 “诊断市场刺激(DMS)”如何随着增长的需求去做出改变和应对。在准确设计这样的激励措施过程中，是接纳，还是将大规模的的中等收入发展中国家的市场排除在外，将有着至关重要的作用。
要替代某个激励措施,最好预先设计，诊断成本要远低于购买成本，并考虑提供其他创新奖励,比如奖金(市场准入奖励)和有针对性的资助,避免制造商通过高价格和补贴弥补最初的研发投资。这些奖金应该旨在奖励平台开放性和互用性。除了开发进程,也要考虑潜在的实施成本,例如服务费、合同维护费和诊断平台相关的成本，因其后续测试需要开发和使用。[5]这些额外的成本，大部分是不可避免的，用于确保最终产品简介,激励机制,保证最终产品价格都是最低的。
干预措施6：多在人类和动物身上使用疫苗，支持提供替代方式。
2016年2月题为《疫苗及其替代方法:减少我们对抗菌素的依赖》的临时评估报告，也正面提及扩大昂贵的新型疫苗的覆盖范围会遇到的主要障碍。原文如下：
“新型疫苗的高昂价格对中低收入国家来说，意味着在疾病负担最重的地区，疫苗覆盖率经常是最低的……越来越多的新兴经济体失去发展援助的资格以及全球疫苗和免疫联盟的支持——支持发展中国家获得疫苗的关键机制，他们因而在确保疫苗的可持续性和可负担性方面面对重大挑战。在国际社会中，中低收入国家获取和使用疫苗,如对抗轮状病毒和肺炎球菌的疫苗，应当具有优先权。”[6]
现在给一个儿童接种疫苗的全球最低价格比2001年的价格贵68倍[7]。最新型疫苗的价格要降低，让更多人可以获得，首要目的是为了避免不必要的死亡以及罹患疫苗可预防的疾病，这些疾病每年造成100万儿童死亡。肺炎球菌结合疫苗(PCV) [8]和轮状病毒疫苗也有巨大潜力去减少抗生素的使用，这令解除现有的阻止其推出和扩大的壁垒显得更加紧迫。
在最贫困国家，仅注射肺炎球菌结合疫苗的费用就约占一名儿童接种疫苗总费用的45%[9]。目前有77个国家还未在全国推行肺炎球菌结合疫苗（来自世卫组织2014年的数据），他们和那些失去捐助支援，不能获得全球疫苗和免疫联盟协议价格的国家，都需要支援以获得价格可负担的肺炎球菌结合疫苗[10]。就肺炎球菌结合疫苗而言，很多国家被要求支付的价格很可能至少是全球疫苗和免疫联盟协议价格的6倍。最终报告本可以就需要解决可负担性的壁垒的问题发出同样强有力的声明。
报告很肯定地论述了解决抗微生物药物耐药性相关的新疫苗需要激励机制。无国界医生警告说,拟议的激励机制对发展中国家来说，可能并不是确保疫苗能广泛可及并适用的最好方式。报告并没有阐明要确保所有国家开发运用疫苗的重要性，而只强调要适合发展中国家需求的方式，例如，确保热稳定性,减少需要数量的剂量，调整疫苗运送方式。而且，报告还提议要模仿全球疫苗和免疫联盟近年来的经验，以肺炎球菌结合疫苗的“预付款采购保证”(AMC)作为一种手段，来刺激研发和推广，提高中低收入国家疫苗的使用率，但没有考虑到它的不足。
实际上，最早的“预付款采购保证”在刺激研发方面并不成功，它没有促进竞争，鼓励更多的制造商进入市场从而持续地降低价格。“预付款采购保证”的四个目标之一就是促进疫苗的开发,满足发展中国家的需求”,从2015年12月的评价中可得出结论:
“没有证据表明在‘预付款采购保证’声明发表之后，有任何早期的制造商成功加速产品开发进程…最终导致研发成果的缺失，表明通过吸收机制来刺激一个处于早期的技术复杂的产品的开发是有局限性的。”[11]
最终，“预付款采购保证”的核心变成刺激生产，在全球疫苗和免疫联盟认证国家增加肺炎球菌结合疫苗的可负担性。然而，基于“预付款采购保证”有这些方面的特点,它可能被纳入到研发模式中,也应该被质疑，因为它并不能降低所有中低收入国家的成本。
“预付款采购保证”是一项价值15亿美元的公共慈善补贴，它只是用来暂时性地为全球疫苗和免疫联盟认证国家降低价格。许多其它发展中国家只能支付更高的价格来购买疫苗，或者因为无法负担就不推行这类疫苗。而且，即使是在全球疫苗和免疫联盟认证国家，“预付款采购保证”并没有完全减少肺炎球菌结合疫苗的“尾价”。简而言之，虽然，“预付款采购保证”可能会提高全球疫苗和免疫联盟认证国家肺炎球菌结合疫苗的使用率，但也付出了相应的代价，它没有形成长期的可负担性和竞争以鼓励全球使用肺炎球菌结合疫苗。
拟定市场准入奖励(MER)用于激励新疫苗的开发。他们的设计和目标应是确保公开投资能有一个透明公开的回报，让所有国家都负担得起,包括维护和促进后续的制造商能迅速进入市场,以增加竞争和增强供应安全。
最后,很遗憾的是，报告没有探索疫苗开发的替代方法,如用于脑膜炎A型疫苗(a群脑膜炎球菌结合疫苗)。a群脑膜炎球菌结合疫苗是由某个产品研发合作组（PDP）研制的，该合作组包括世卫组织和PATH与印度血清研究所作为生产合作伙伴。研究和开发的成本与最终产品价格相脱离，在临床开发期间，所有费用是由推动基金负担。合作一开始就建立了两个重要的基准，最后也实现了——一个是特定的可支付的剂量是每个单位0.5c，另一个是批准使用可控的温度链(CTC)。
干预措施7：提高传染病工作人员的数量，报酬和认识
抗微生物药物耐药性是一个复杂的问题,需要具备一定程度的跨学科专业知识，包括传染病学、微生物学、制药学、实验室操作和感染预防和控制等。在这所有些领域，明显要培养能力。但其中很大一部分要符合中低收入国家的训练工具的标准，确保可持续性，推广实证有效的实践。
而且，增加持证医生的收入，促进他们在医院里更合理地使用抗生素，只能解决问题的一部分。它并不能解决在医院范围外抗生素不合理使用的情况。在无国界医生工作的地方，有很多情况是，病人的管理是由更低层级的卫生保健专业人员来进行。
干预措施 8：建立一个针对早期非商业研究的全球性创新基金
从根本上说，建立全球创新基金来解决抗微生物药物耐药性问题是好的想法。无国界医生想要了解，无论是对抗微生物药物耐药性，还是从更广的范围来看，这样的基金是如何与其它促进研究发展和可及性相关联。
首先,需要澄清这样一个基金如何与将被用来促进新的抗生素(尤其是接下来的干预措施9中提到的)研发的激励和奖励措施相关联。无国界医生认为,无论是推动还是吸收这种基金都应确保公共资源在妥善协调下投入。开发人员应得到足够激励，开发新的医疗工具后,不会再通过最终产品的高昂价格获得报酬 。
其次,无国界医生希望政府能考虑这样的基金应该如何与其它已有的研发基金 (包括研究抗微生物药物耐药性的专用基金)相关联，例如，[12].拟议的自愿合并资金机制可以纳入到世卫组织热带病研究和培训特别项目的研发应急蓝图中。
无国界医生支持建立一个世卫组织合并研发基金，在所有成员国的监督下，逐步加强这一基金的原则,即研发以需求为驱动,可负担的、有效的、高效的，以及责任共享,研发费用必须与产品的最终价格脱离[13].。关键是这些基金之间没有竞争,且资源筹集和分配是由各个开发人员为解决公共卫生需求，以改善公共卫生为导向来实现的。
第三，无国界医生注意到最近在咨询专家工作组和联合国的努力下通过的的世界卫生大会69.23号决议，该决议通过联合国秘书长的药物可及性高级小组，寻求制定更广泛的原则,甚至政府可实施的政治举措去促进创新和药物可及性,包括解决耐药性的医疗工具。目前仍需要厘清该基金与在这些过程中产生的建议的联系。
至少，关键的是，政府认识到世卫组织在确保这样一个基金根据全球公共卫生需求设置优先级上起到重要作用。通过实施既定的标准和原则提升政策的一致性。这些标准和原则是在世界卫生大会66.22号决议中制定的，并在2016年5月发布的世界卫生大会69.23号决议中重申。这都是为了确保最终产品能被有需要的人群获得和使用。
干预措施9：改善激励方式，促进新药研发及旧药改善的投资
无国界医生认同报告中对抗微生物药物耐药性市场失效的认识,包括其中暗含的，认同当前基于高价格和专利垄断的创新激励机制，并不能给解决耐药性问题带来创新。无国界医生非常同意改革创新激励机制的必要性，以便更好地给病人提供疫苗。
虽然耐药性述评中关于优先级设置部分确实对目标产品简介的使用给出建议，也为 “最严重的尚未被满足的医疗需求”设立了标准,但它缺乏进一步的细分，谁负责定义“未满足的需要”是什么？谁将负责为耐药性全球研发设定优先级?如前所述，无国界医生建议目标产品简介和优先级设置应由世卫组织及其成员国独立定义，应该确保所有国家的需求被考虑到，从而确保产品价格可负担。
报告提出20亿美元全球创新基金用来资助所谓的“蓝天”科学和次尖端的研发项目，它们可能缺乏商业上的重要性。相比之下，市场准入奖励(MER)系统在未来十年，估计要花费160亿美元。鉴于目前抗生素渠道比较薄弱,在研发的各个阶段仅有极少的合成物，无国界医生强调,重要的是要确保资金分配到科学障碍和瓶颈最严峻的地方。同样值得考虑给那些上游的早期参与药物发现和开发的项目增加资金援助。此外,明确的市场准入奖励应旨在鼓励研发真正新颖的抗生素,这是和目标产品简介相符合的。
无国界医生赞同创新融资应建立在一个长期基础之上，并独立于政治范畴之外。无国界医生也认同，MPP和许可协议联合作为重要条件，为奖品获得者提供许可证——至少在所有中低收入国家——作为一种手段促进仿制药的竞争和实现可负担性。我们热情地支持“有条件”进行分配的提议——这是至关重要的,可以确保资金不会被错误分配。无国界医生建议建立一个多边机构监督奖励系统，这个机构要独立于可能申请任何奖励或奖金的组织之外，它认为世界卫生组织是最适合担任这一任务的组织。
然而,无国界医生在耐药性述评中明确关注的一个问题就是，重新定义“分离”的概念。要定义概念,正如述评所说得，要将盈利能力从销售量分离，就要从根本上改变其意义和目的。“分离”这个概念最早出现咨询专家工作小组报告中，是为了将研发成本从产品的最终价格中分开来[16]。它是将研发产品动机从通过销售获得高收益的承诺中分开来。虽然很明显,在抗生素事例中，从公共卫生的角度来看，没有依赖销量来收回研发投资是可取的，但令人担忧的是，重新定义的“分离”概念，以市场进入奖励系统的方式，只消除了与销售量的联系，而没有触及产品的价格。“分离”目前是作为确保管理的一种工具，而不是用来确保可负担性。
这个定义为细分市场打开了一扇大门,允许熟悉市场准入奖励以及投放到高收入国家市场和一些中等收入国家的创新基金补贴的公司收取高价，这在制药行业的眼里，就变成了商业市场。这样的市场细分也可能将投资重点从“最严重的未满足的医疗需要”的范围向抗生素研发最有利可图的区域倾斜。
考虑到规范,无国界医生指出,当前以世卫组织驱动的合作注册机制允许参与国与世卫组织的资格预审项目合作，使符合世卫组织预审资格的产品能及时登记。这有助于提高符合世卫组织预审资格的抗微生物药物的可用性。更不用说这个有用的协作机制是在报告中已经提出的,无国界医生仍相信为此提供特别支持野有益处。
无国界医生同意临床试验网络和能力建设的想法 (这已经在一个名为“抵抗结核病“的结核病应对工作中尝试过了)。这需要良好的协调和沟通,并伴有明确的监督。虽然让一些私人组织或合约研究机构分享他们的临床网络存在着困难，但即使是公共网站和几个研究人员的数据库，对这一进步也是一个有利的起点。
肺结核——全球抗微生物药物耐药性挑战的基石
无国界医生是提供耐药结核病(TB)治疗的最大的非政府组织,每年治疗2000多名患者。结核病治疗的例子证明当前药物研发系统已经失效了。一种可治愈的疾病现在是世界领先的传染病杀手。罹患这种结核病的人正逐年增加。仅2014年, 在全球范围内估计出现了48万耐多药结核病例,但实际上只有四分之一确诊。2014年，约有19万人死于耐多药结核病。
耐多药结核病的治疗需要两年时间,包括每天注射达8个月之久, 总共需要超过14600片药物，也就是抗生素。今天许多用于联合治疗的抗生素非常古老且有毒副作用，如耳聋,精神病和严重的恶心。此外,治愈率低至50%,治疗的成本可能又非常高。
因此结核病治疗的最终目标是开发新型抗生素组合,能安全,迅速,以可负担的价格，用简单地方法治疗各种形式的结核病。改变结核病药物开发现状迫在眉睫。因此，无国界医生赞同这份报告清楚地将该问题和耐多药结核病的全球性影响置于耐药性研究范围内,还将3 p项目，作为一个解决开发结核病药物和疗法面临的问题的潜在机制包含在内。[17]
3 p项目包括三个机制来促进治疗结核病所需的研发:推动，组合，吸收。每一种机制之前已经在医学研发的其他领域中使用，通过结合并重新调整这三种机制,确保创新者之间的奖励平衡,以及获得科学的知识和协作。这样具有针对性的激励目标旨在为这些问题带来新的研究人员和开发人员, 在结核病药物开发中重新接纳传统的投资者,创建一个健康的药物开发管道,并确保几个候选药物作为组合方案能同时被研发。
3 p项目就是一个例子,如何实现完全的分离，从而获得目标产品分配方案中提到的符合健康需求，可负担的产品。在确保协作、开放和权限的同时，3 p项目也考虑，与通用制造商许可协议,如何能确保持续获得最终的产品。
3p项目不仅仅只是一个概念，它的成本已经经过计算。所有参与结核病研究和执行的主要机构[18]都有意加入，其管治结构也明确。在早期支持和资助这个项目，将是解决抗微生物耐药感染的重要一步。
全球应对抗微生物药物耐药的成本：
抗微生物药物耐药性述评估计,要实现拟议的干预措施的成本每十年将达400亿美元,而且这个数字只包括报告中列出的奖励机制所需的投资。它并没有考虑到高昂的产品价格之后会对一些国家的财政所带来的负担。鉴于报告主要以高收入国家为主要的盈利市场,这些国家的实际成本可能会高得多。
提议激励机制的资金主要通过G20国家获得,但这也出现了一个问题待解决，即发展中国家的需求如何满足,谁来决定研究重点的设置和执行。这都是很重要的问题。因为可以预期到,20国集团国家可能希望将资金投到与他们特定的卫生需求相关的领域中。
报告提供较少有关用来估算研发成本，预测创新激励机制的适当规模的数据的信息。如果要创建创新激励机制,特别是拟议的公共资金,无国界医生建议应包含研发和制造成本要有适当的透明度的规定。
通过“付费参与”资助计划让制药公司交纳小额费用是一个有趣的想法。然而，若想这个计划行之有效，就要对这些公司参与的项目质量进行严格把关，而此举耗费甚巨。无论制药公司有没参与抗微生物药物耐药性相关的研发项目，对其征税也能筹集到资金。但如果以高昂的价格销售别的药物和疫苗，这些费用可以很轻易地转嫁到医疗系统和病人身上，尤其是当制药公司拥有收取高价的权力的时候，通过专利垄断，这种情况更是会被放大。
最终政府必须要考虑，制药行业现有的资金主要来自公共部门,慈善基机构和病人,也就是40%的研发费用和价值万亿美元的医药市场[19]，是否已经足以为制药公司提供必要的资金来开发解决抗微生物药物耐药问题所需的药物，诊疗技术和疫苗。现如今，制药公司更多地把钱用在回购股份和红利而不是用于研发[20]，十分之九的大型医药公司把钱花在营销和广告上，也不是用于研发。[21]
最大的企业也选择花大量钱来革新，以此代替研发投资。诸多例子显示，这不仅可能导致公司无法专注于开发新药物,而且往往会破坏公司已有的潜在价值。例如,2014年12月,默克公司花了84亿美元收购卡毕斯特制药公司。卡毕斯特制药公司是专门从事抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)工作的研发机构。不到三个月后,默克宣布关闭卡毕斯特早期的研究单位，,裁掉120名员工。三个星期后,默克宣布将另外花费100亿美元回购自己的一些股份。[22]
最后，无国界医生认同耐药性评估小组做出的，对适当使用例如优先评审凭证，设立排他性市场转移器以发展新抗生素,疫苗和诊断在内的激励机制的批判性消极评价。
实施以及后续计划
抗微生物药物耐药性述评提到的有关于创建全球结构的大纲和描述很有意思。实际上，它与世卫组织2012年设立的咨询工作专家小组在《研究和发展：融资与协作》中所提到的建议非常相似。它的成立是为了针对这一问题提出建议， 在根本上，什么是与研发对抗耐药性工具的工作一致:如何开发没有市场的医疗产品—但令人鼓舞的是，在全球计划中也看到相似的建议：
*需要强劲的全球优先级设置和协调机制
*建立广泛国家参的全球合并基金。
咨询工作专家组已经迈出了一步,它还建议设立全球标准,以确保生成的产品可负担,适用和可及。
到目前为止,各国还没有准备为医疗研发进行全球性合作,协调以及承担资金。然而，随着抗微生物药物耐药性程度不断加深，中低高收入国家无法负担药物的问题不断扩大，或将令各方体会到需要展开全球医疗研发讨论工作以确保推动药物可负担，管理完善的紧迫感。
总的来说,政府应该确保并行讨论来寻求纠正当前的医药研发体系失败的方法,无论是通过联合国和世界卫生组织,或通过七国集团(G7)或20国集团,这些讨论应该彼此连贯，力求解决当前药物开发系统潜在的缺陷。
无国界医生建议，与其建立一个新的“超国家实体”,政府不如重点强化世界卫生组织的作用，在世界卫生组织，国际兽疫局和联合国粮农组织范围内，建立一个以世界卫生组织为领导的抗微生物药物耐药机构,以确保各种行动以“惟一健康”为宗旨。
无国界医生建议：
* 建立和筹集来自民间团体和社区网络的投入,必须处于任何基础广泛的抗微生物药物耐药性工作的核心。
* 确保充分解决优先级设置，包括通过世卫组织建立有效的目标产品简介，其中包括可负担性目标和鼓励开放和可互操作的系统。承诺用于研发领域的资金必须被用来解决全球优先事项——避免有个人偏好的捐赠和专项拨款。
* 在研发过程的开端要考虑保证产品的可负担性。
* 增加疫苗的获得，这对于减少抗生素的使用方面有着巨大潜力，包括确保完整价格的透明度，解决支付能力障碍和支持，为市场带来更多的制造商，以便为相关疫苗的生产增加竞争。
* 确保抗微生物药物耐药性评估工作符合其他正在进行的全球性的耐药性相关工作一致,减少重复或矛盾的建议
* 建议针对结核病的3 p项目作为一个可快速实现的创新机制为抗感染药物研发融资。当其它建议的系统的得到进一步开发，这个机制就可以启动。
* 继续在“惟一健康”框架内工作，以确保人类和动物抗生素滥用问题和创新市场失灵能在一起获得处理。
[1] 世卫组织，卫生保健相关的感染数据，可登陆http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf查询
[2] Liu等，在中国，在人和动物身上，粘杆菌素逐渐出现耐药性：一个微生物学和分子生物学研究；Lancet，第16卷，2号，第161页到168页，2016年2月
[3] 无国界医生病者有其药项目，《一个公平的机会:打破壁垒，让人人都能获得疫苗》第2版，第14页，2015年1月，http://www.msf.org.br/sites/default/files/msf_the_right_shot_report_2nded_2015.pdf
[4] Ibid.
[5] 显微镜之外：寻求更好的结核病治疗方案，迫在眉睫，无国界医生病者有其药项目：2013 http://www.msfaccess.org/sites/default/files/MSF_TB_Diagnostics_IssueBrief_2013.pdf
[7] 无国界医生病者有其药项目，《一个公平的机会:打破壁垒，让人人都能获得疫苗》第2版，第4页，2015年1月， http://www.msf.org.br/sites/default/files/msf_the_right_shot_report_2nded_2015.pdf
[9] 45%是依据全球疫苗和免疫联盟制定的价格，比如：每个剂量7欧元（每个小孩要花21欧元）
[10] 《一个公平的机会:打破壁垒，让人人都能获得疫苗》第2版，第xx页，2015年1月，http://www.msf.org.br/sites/default/files/msf_the_right_shot_report_2nded_2015.pdf
[12] 自愿基金是由世卫组织热带病研究和培训特别项目 (专门研究热带病项目) 建立的，用以解决发展中国家II型、III型和I型疾病所需要的资金缺口,包括各种形式的耐药性。
[13] 世界卫生大会66.22号决议，咨询专家工作组研发工作的后续报告：资助与合作，2013年5月27日
[14] 世界卫生大会66.22号决议，咨询专家工作组研发工作的后续报告：资助与合作，2016年5月，详情可登陆：http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_R23-en.pdf
[15] http://www.unsgaccessmeds.org/new-page/
[16] 咨询专家工作组研发工作的报告：资助与合作，第45页，世卫组织，2012年http://www.who.int/phi/CEWG_Report_5_April_2012.pdf?ua=1
[17] 3P:推动，联合，拉动。结核病更好的治疗方法，了解加快创兴的方法以及获取治疗结核病的新方案，可登陆http://www.msfaccess.org/sites/default/files/TB_briefing_3P_ENG_2016_0.pdf
[18] 包括：结核病联盟，联邦，抗结核病合作组，药物专利联盟，无国界医生组织，MRC SA，C-PATH以及世卫组织
[19] “全球制药公司销售额达到1.3万亿美元”，路透社，2015年8月，http://thomsonreuters.com/en/articles/2015/global-pharma-sales-reach-above-1-trillion.html
[20] 《在生命边缘》，无国界医生病者有其药项目，2016年5月，第21页http://www.msfaccess.org/sites/default/files/MSF_assets/Innovation/Docs/R&D_report_LivesOnTheEdge_ENG_2016.pdf
[21] Ibid. p 14.
[22] 奥尼尔，买回还是预先支付？项目集团：2015年5月（2016年7月8日被引用），查询可登陆：
:https://www.project-syndicate.org/commentary/pharmaceutical-buybacks-research-by-jim-o-neill-2015-05
全文链接：抗微生物药物耐药性述评︰应对全球耐药感染
