世卫组织秘书处文件对阻碍扩大耐药结核病治疗的专利壁垒保持沉默
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2020年2月5日
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世卫组织秘书处文件对阻碍扩大耐药结核病治疗的专利壁垒保持沉默
日内瓦2月5日（日内瓦）——世界卫生组织秘书处在为执行委员会第146届会议审议而准备的两份文件中，未提及要使用TRIPS灵活性来扩大结核病治疗的规模。
会议目前于2月3日至8日在日内瓦世卫组织总部举行。
第一份文件是关于《2015年后结核病预防、治疗和控制全球战略和目标》（《终止结核病策略》）的进度报告。然而，针对专利对耐药结核病治疗所造成的影响，这份文件却只字不提。
第二份文件是世界卫生组织的《结核病研究与创新全球战略草案》。草案摘要已提交给执行委员会，以建议其在2020年5月举行的第73届世界卫生大会（WHA）上获得通过。（本文件是根据2018年通过的WHA 71.3号决议编写的，该决议要求世卫组织总干事为结核病研究和创新制定全球战略。）
尽管关于《终止结核病策略》的进展报告承认治疗率较低，但它没有提及耐药结核病（DR-TB）治疗采用率低的主要原因之一，即无法获得负担得起的仿制药。根据进展报告，仅2018年就有156,071名耐药结核病患者登记接受治疗。报告进一步指出：“2018年登记的人数仅相当于预计需要治疗的近50万人的三分之一。因此，耐多药结核病仍然是一场公共健康危机”。
进度报告承认，受结核病影响的家庭在治疗上的负担十分沉重。报告指出：“根据2016年至2019年进行的国家调查，估计27%至83%的结核病患者及其家庭将面临灾难性医疗支出。耐药结核病患者及其家庭在此方面的比例更高：67%至100%的患者将面临灾难性医疗支出。
（世界卫生组织标准化调查方案将灾难性医疗支出定义为在治疗上所花费的直接和间接费用和/或收入损失超过家庭年收入的20%。）
世卫组织《2019年全球结核病报告》指出，“2018年治疗登记人数与耐多药/利福平耐药结核新病例估计数之间的差距有75%来自10个国家”。这10个国家是：中国、印度、印度尼西亚、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯联邦和越南。仅中国和印度就占全球差距的43%。
在将近50年的空白之后，目前有三种治疗耐药结核病的新药：贝达喹啉（Bedaquiline）、德拉马尼（Delamanid）和Pretomanid。世卫组织提倡使用这些新药，以完全口服疗法替代注射药物法来治疗耐药结核病。
世卫组织的结核病治疗指南规定了这三种治疗耐药性结核病的药物。该指南指出，应将贝达喹啉用作治疗耐药结核病（即利福平耐药结核病）的核心药物。世卫组织建议对广泛耐药结核病（XDR-TB）采用德拉马尼和Pretomanid联合治疗，这是一种对至少4种核心抗结核药物具有耐药性的结核病。世卫组织基本药物标准清单现在既包括贝达喹啉，也包括德拉马尼。
Medspal专利数据库显示，在承担75%治疗缺口的10个国家中，有9个国家通过了贝达喹啉和德拉马尼专利申请。除俄罗斯外，没有专利持有人自愿许可生产贝达喹啉的仿制药。因此，可用于治疗耐药结核病的关键药物无法以负担得起的价格来提供。
根据无国界医生（MSF）于2019年10月30日发布的新闻稿，自2012年批准上市以来，仅有37000多人接受过贝达喹啉治疗。贝达喹啉可通过控制结核伙伴关系全球药物基金获得，6个月的疗程每人400美元。如果治疗延长到20个月，费用将达到1200美元。
无国界医生的新闻稿还指出，药品的生产和销售能以每天0.25美元的价格获利，即每月8美元，而全球药物基金的价格为每月67美元。值得一提的是，贝达喹啉的专利持有人美国强生公司（Johnson & Johnson）是世界卫生组织主办的遏制结核病伙伴关系（Stop TB Partnership）的董事会成员。
德拉马尼六个月疗程的价格为1700美元，即每月约283美元。根据无国界医生的新闻稿，“德拉马尼的生产和销售能以每天0.16美元的价格获利（每月不到5美元）”。德拉马尼由专利持有人授权给迈兰（Mylan，一家跨国仿制药公司）向某些国家供货，这些国家包括印度、尼日利亚、巴基斯坦等高负担国家。
Pretomanid可用于联合治疗（BPaL疗法：贝达喹啉+Pretomanid+大剂量利奈唑胺linezolid）。这种新的组合被批准用于治疗广泛耐药结核病和某些类型的耐多药结核病治疗（即那些不能耐受或对标准治疗无效的耐多药结核患者）。该组合的许可证持有者结核病联盟（TB Alliance）已将其授权给两家公司，即迈兰制药公司和麦克劳德制药公司（Macleods Pharmaceuticals） 。虽然Pretomanid是一种非专利药物，但事实上，贝达喹啉的专利使这种组合具备了一种垄断性。
世卫组织进度报告显然没有提及造成耐药性治疗率低的真正原因——专利。
同时，《结核病研究与创新全球战略草案》并未直接提及使用《与贸易有关的知识产权协议（TRIPS）》中的灵活性，尽管它承认在过去50年中，“知识产权和专利制度似乎没有为结核病领域的创新提供足够的动力”，并进一步承认“由于某些治疗缺乏强有力的竞争，药品价格十分高昂，这是结核病防治面临的一个特殊挑战”。
它还承认，“由于管理这类疾病的复杂性和高成本，国家结核病预算中分配给耐药结核病治疗的比例过高。”因此，改进耐药结核病的治疗将增加可用于扩大结核病预防、诊断、治疗和护理其他方面服务的预算”。
《结核病研究与创新全球战略草案》通过交叉引用2008年5月通过的《公共卫生、创新和知识产权全球战略及行动计划（GSPOA）》（WHA61.21号决议），间接提到了TRIPS灵活性。在其第4号目标中，全球战略草案促进了研究和创新利益的公平获取。它向成员国提出建议，“像GSPOA所强调的那样，通过多部门合作框架制定贸易、卫生和知识产权政策，同时解决获取和创新问题，以满足结核病感染者的需求”。GSPOA阐述了获取药物的专利障碍，并建议使用TRIPS灵活性。
然而，《结核病研究与创新全球战略草案》提出的解决方案不是使用TRIPS灵活性，而是以公共卫生为导向的自愿许可，基本上就是依靠专利持有制药公司的善意。该文件指出：“制药公司应考虑采取的专利和执行策略，促进中低收入国家获得更多的结核病疫苗、药品和所需技术。还鼓励公司在这些国家发放非排他性自愿许可证，这将有助于更大程度地获得安全、有效和高质量的产品；此类许可证应附有数据排他性豁免和技术转让活动”（重点强调）。
考虑到联合国《关于防治结核病问题的政治宣言》第19段，这种解决方案令人惊讶。该段明确要求利用TRIPS的灵活性：“承诺促进获得负担得起的药物，包括仿制药，以扩大获得负担得起的结核病治疗，包括耐多药和广泛耐药结核病治疗，重申经修订的世贸组织《与贸易有关的知识产权协议（TRIPS）》，并重申2001年关于TRIPS协议和公共健康的世贸组织《多哈宣言》，其承认知识产权应以支持成员国保护公共健康的权利，特别是促进所有人获得药物的权利的方式加以解释和实施，并指出在发展新健康产品方面需要采取适当的激励措施”。
